Vinster i välfärden känns snart som en fråga lik monarkin, där en blir tvungen att med jämna mellanrum ta diskussioner i stil med ”en kaffe, ostmacka och lite självklarheter” för att argumentera mot eländet. Men där debatten likväl, vinsttak eller ej, tycks stå och stampa på samma plats. Nåväl, för att diskutera huruvida marknadslogiken har något att göra inom välfärden kan vi börja med att fundera över vad marknaden är tänkt att vara. På ett fint pedagogiskt vis kan detta göras med utgångspunkt i ett par frågor gällande tillståndet i välfärden. Den första lyder som följande:
- Varför har så många vårdbolag namn som börjar på bokstäver i början av alfabetet?
En idealisk marknad bygger på rationella nyttomaximerande individer som fattar sina beslut med utgångspunkt i perfekt information. Har de inte full koll på något ser de i sådana fall till att skaffa sig det.
Attendo, Aleris, Academedia, Carema och så vidare. Lagen om valfrihetssystem tvingar alla kommuner och landsting att tillhandahålla valsystem inom välfärden vilket ger upphov till situationer där konsumenten (vårdtagaren) står i kassan till butiken (exempelvis socialförvaltningen) och måste välja sin producent (vårdgivare). Kunden presenteras med en lista från säljaren (biståndshandläggaren) över tillgängliga alternativ. I denna stressfyllda situation får inte biståndshandläggaren ägna sig åt otillbörligt gynnande genom att rekommendera ett alternativ, utan måste förhålla sig strikt neutral. Eftersom många inte har tid eller möjlighet väljer personen ofta ett på måfå, förslagsvis i början av listan. Därav väljer många vårdbolag att ha namn i början av alfabetet. Med andra ord handlar namnvalet om en rationellt utnyttjande från vårdbolagen av konsumenternas otillräckliga kunskap eller förmåga.
Flertalet studier visar vidare på att människor inte heller ser sig som kunder på en marknad när det kommer till deras hälsa. I valsituationen är det snarare sociala faktorer som påverkar, såsom personer i ens närhet, relationer till personalen eller helt enkel geografi. Att välfärden skulle fungera likadant som marknaden för dammsugare är med andra ord absurt.
Det handlar alltså om ett system som sätter ytterligare press på människor som redan befinner sig i oerhört ansträngande situationer. Marknadslogiken bygger på att det finns bättre och sämre alternativ, och vetskapen om detta skapar en rädsla för att fatta fel beslut. I en universell välfärdsstat som bygger på stöd efter behov måste dessa kvalitetsskillnader ses som oacceptabla.
Men vad är ens kvalitet inom välfärden och går det verkligen att mäta? Den blåbruna röran hävdar att det viktiga inte är huruvida det tas ut någon vinst utan om servicen håller god kvalitet samtidigt som marknadslogiken som sagt bygger på att det finns tillgänglig information för att jämföra alternativ. Är detta verkligen något enkelt och givet? Vi kan fundera över detta genom att fråga våra vårdgivare:
- Hur många klappar på huvudet krävs det för att ert bolag ska kunna stilla en demenssjuks dödsångest?
Samhället befinner sig idag i ett tidevarv av kvantifieringens tyranni. Allt ska mätas och det skall räknas för att dela ut kvalitetsstämplar. Det handlar om allt ifrån antalet patientbesök, genomförda fartkontroller eller beredda ärenden på Försäkringskassan. Dessa mått kan sedan ligga till grund för upphandling eller jämförelser mellan olika utövare. Utvärderingarna och kvalitetsstämplarna kan ses i ljuset av en allt mer tillbakadragen välfärdsstat som genom dessa typer av osäkra mått försöker att tillförskansa sig någon sorts kontroll eller översikt över servicen till medborgarna.
Problemet blir att fokus tenderar att hamna på det som går att mäta med kvantitativa mått medan mer kvalitativa aspekter hamnar i skymundan. Kvantitativa mått ger ett skimmer av objektivitet bakom vilket det i själva verket gömmer sig indikatorer grundade på värderingar. Vad väljer vi att mäta och vad väljer vi att bortse från? Till exempel är det enklare att mäta och ställa krav på antalet patientbesök eller besvarade larm i hemvården än att mäta hur bra och givande varje besök är. Alla vi som någon gång jobbat inom vården vet att ett längre besök hos en vårdtagare kan vara betydligt mera värt än att bocka av sju larm på en timme.Resultatet blir en institutionaliserad misstro gentemot personalen, vilket spär på en redan alldeles för stressig vardag.
Poängen är att detta leder till en snedvridning av verksamhetens fokus. För att få en plats på välfärdsmarknaden och kunna locka till sig fler kunder gäller det att få bra kvalitetsstämplar, vilka utgår från dessa kvantitativa mått. Detta påverkar självklart även offentliga utövare, genom att dessa också tvingas konkurrera på samma marknad. Fokus läggs mer och mer på att uppnå dessa siffermål snarare än att leverera bra vård till medborgarna.
De optimala vårdtagarna blir därmed välbärgade patienter utan behov av långvarig vård och stöd. Vi får i och med detta chockerande exempel på kirurger som undvikit att operera svårt sjuka patienter för att inte riskera försämrad statistik. För att prata nationalekonomiska – en sådan incitamentsstruktur kan aldrig vara acceptabel.
Att hävda att det viktiga är kvaliteten och inte vinsten är med andra ord struntprat. Hur vi väljer att mäta kvalitet påverkas av vinstlogiken som finns i ett samhälle som menar att det ska gå att tjäna pengar på barn, sjuka och äldre. Med andra ord kan regeringen prata hur mycket den vill om vinsttak och så vidare, men så länge marknaden tillåts styra välfärden snarare än behov kommer den socialdemokratiska välfärdsstatens universalism att utmanas och undergrävas. Lösningen blir såklart att slänga ut riskkapitalisterna ur välfärden och få ett samhälle av medborgare med behov istället för kunder med köpkraft.
Jakob Stone
Laboremus
Bildkälla: Occupy Wallstreet
