Privatisering ger inte mer för pengarna. Inga studier i Sverige finns att tillgå som visar det och det finns mycket som pekar åt andra hållet internationellt. Rapporten som fört upp problemet på dagordningen är skriven av Laura Hartman, utredningsschef på företagsfinansierade lobbyorganisationen Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS). Hon efterlyser svenska studier som kan belysa effekterna av privatiseringsvågen som drabbat medborgarna de senaste 20 åren. Positivt att det kommer fram, men märkligt att folk är så överraskade. Socialstyrelsen tar upp 300-400 studier om privatisering bara inom vårdsektorn gjorde långt innan SNS vaknade i sin lägesrapport 2011 och resultaten är inte till marknadsivrarnas fördel där heller.

Tyvärr spelar vetenskap väldigt liten roll när vissa bildar sig en uppfattning. Många högerdebattörer har reagerat på SNS-rapporten med ett vetenskapsförakt som skulle göra en fundamentalist varm om hjärtat. Malin Hanson har skrivet om det på Alliansfritt Sverige. Hur var det nu? Om man inte blir höger när man blir gammal? Vad var det man saknade då? Förmåga till självbedrägeri?

Bakgrunden till upprördheten och det stora genomslaget Laura Hartmans debattartikel har fått är att många har haft stora förhoppningar knutna till marknadsanpassning och privatisering.

”Byråkratin skulle minska, liksom de effektivitetsproblem som plågade den offentligt tillhandahållna välfärden. Vidare skulle kvaliteten och demokratin stärkas tack vare ökad valfrihet för medborgarna.”

skriver Laura Hartman på DN-debatt. Så har det inte blivit:

”Vi kan inte hitta några vetenskapliga belägg för att de högt ställda förhoppningarna har infriats.[…] Inom de flesta områden har vare sig kvaliteten eller effektiviteten ökat av konkurrensen, i den mån det går att mäta med objektiva mått såsom kunskap hos elever eller större jobbchanser. Med reservation för mätproblem, går det heller inte att spåra några generella kvalitetsvinster inom omsorgstjänsterna, bortsett från tillgängligheten som ser ut att ha ökat efter vårdvalet introducerades.”

Som jag skrev inledningsvis ska man dock inte förledas att tro att det saknas forskning på vad marknadsanpassning och privatisering innebär.

”Fokusering på ekonomin gör det möjligt att spara särskilt om man samtidigt minskar regleringarna avseende vad hög kvalitet är för något.[…] Även energiska konkurrensförespråkare som Rehnberg och Tambour skriver att ”det är tveksamt om ägandeformer har ett avgörande inflytande på verksamhetens effektivitet, vilket skulle vara konsistent med resultat från studier av andra områden med stor andel offentligt driven verksamhet.” sida 156

Detta skrevs 1997 i ”Den marknadslika kommunen – en effektstudie” av Björn Rombach, professor i statsvetenskap i Göteborg som länge intresserat sig för förvaltning och styrning i offentlig och privatiserad sektor. Andra titlar av honom för den intresserade kan vara ”Bilder från en rundvandring bland beställare och utförare”, ”Demokrati viktigare än effektivitet”, ”Målstyrning oanvändbart!”, ”Den som ror styr också ekan” och ”Från målstyrning till marknadsstyrning”

Han intervjuade i den ovan citerade studien tjänstemän och andra med stor insyn i en kommun som förändrats mot vad många kallar marknadsanpassning. Företagisering, övergång till en beställar-utförarmodell eller New Public Management är andra betäckningar. Oavsett vad man kallar det innebär förändringen att fokus ökar på att hålla ner kostnaderna och kan inte kommunen själv göra det väntar utförsäljning av verksamheterna. Just de förändringar vi förväntar oss ska ske automatiskt inom privat verksamhet. Om man läser Björn Rombachs studie från 1997 inser man att många redan då såg hur kostnadsreduktion åstadkoms vid marknadsanpassning.

”[I]nriktningen på ekonomi hade skett på bekostnad av intresse för verksamheten och dess kvalitet. Verksamhetens nytta glömdes bort när bara dess kostnad blev viktig. Risken ansågs föreligga att man fick dåliga produkter när de ekonomiska intressena växte så pass starka.” sida 165

Produkterna är här våra barns skolgång och våra föräldrars hälsa. Just hur effektivt privatägd vård är försöker Socialstyrelsen svara på i sin lägesrapport 2011. De är väl medvetna om att vissa teoretiska modeller talar för privatisering.

”En rad teoretiska argument talar för att aktörer med andra mål än vinstmaximering passar bättre på hälso- och sjukvårdsmarknaden. Resurserna skulle i stället kunna vara inriktade mot att öka kvaliteten eller få en rättvis fördelning av vårdresurserna. Samtidigt talar andra teoretiska argument för att vinstsyftande vårdgivare producerar mer effektiv vård.” sida 71

Men till skillnad från de olyckliga borgerliga ledarskribenterna går de vidare till verkligenheten och stämmer av giltigheten i teorierna. De finner då:

”I en systematisk litteraturöversikt från 2003 granskade man 149 studier som jämförde vinstsyftande och icke-vinstsyftande vårdgivare. I 59 procent av studierna bedömdes de icke-vinstsyftande organisationerna vara överlägsna och de vinstsyftande organisationerna i 12 procent av fallen. I de övriga studierna (29 procent) fann man ingen skillnad eller så var resultaten blandade*.

I en metaanalys från 2008 granskades 317 publicerade studier och man kom fram till den försiktiga slutsatsen att offentlig produktion av hälso- och sjukvård kunde vara mer effektiv är privat**.

Det finns också ett par aktuella brittiska studier där man har studerat effekterna av att ha en vinstsyftande drift av sjukhem och forskarna konstaterar att den offentligt drivna vården uppvisade högre effektivitet och kvalitet enligt ett antal kriterier***.

Det verkar som om effektiviteten och kvaliteten beror på andra faktorer än ägandeformen eller huruvida man har ett vinstdrivande syfte. Sådana faktorer kan exempelvis vara olika organisatoriska faktorer, organisationskultur och vårdpersonalens delaktighet.” sida 72

Vårdpersonalens delaktighet, organisation och kultur lyfta alltså fram som kvalitets- och effektivitetshöjande. Inte att riskkapitalister äger sjukhuset. Flera hundra studier har gjorts och de ger inte privatiseringsfundamentalisterna rätt. Så för att avsluta kan man säga att det är bra att privatiseringens uteblivna effekter kommer upp till ytan. Men vi behöver inte låtsas som om de som drivet på utvecklingen inte kunde ha vetat bättre.

Socialstyrelsens källor

* Rosenau P, Linder S. Two decades of research comparing For-profit and Non-profit health provider performance in the US. Social Science Quar-

terly 2003;84(2): 219-42.

** Hollingsworth B. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Economics 2008;17:1107-1128.

*** Comondore VR, Devereaux PJ, Zhou Q, Stone S, Busse J, Ravindran N et al. Quality of care in for-profit and not-for-profit nursing homes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339:b2732.